Laserresektion der Prostata

Die Laserresektion der Prostata ist eine Alternative zum Behandlungsstandard bei benigner Prostatahyperplasie (gutartige Prostatavergrößerung), der transurethralen Resektion der Prostata (TURP) .

Die heutzutage bei der Laserresektion der Prostata angewandten Verfahren sind die Holmium-Laser-Enukleation (HOLEP) und die sogenannte KTP-Laser-Vaporisation der Prostata, als drittes Verfahren ist der Continuous Wave (Dauerstrich-)-Laser (THULIUM-Laser) in Gebrauch.


Warnzeichen: Laserstrahl

Wann wird die Laserresektion der Prostata angewandt?

Wenn bei Prostatahyperplasie eine medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreicht, ist eine operative Entfernung von Prostatagewebe erforderlich. Dabei wird Drüsengewebe aus dem inneren Bereich der Prostata entfernt. Dies führt bei gutem Ergebnis zur Verbesserung der Blasenfunktion, stärkerem Harnstrahl, Minderung der Symptome und restharnfreier, kompletter Entleerung.

Die Operation erfolgt in den meisten Fällen minimal-invasiv, d. h. mit einem durch die Harnröhre eingeführten Instrument. Das weltweite Standardoperationsverfahren ist die transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Die TURP ist ein effektives Verfahren, dessen langfristig guten Ergebnisse durch zahlreiche randomisierte Studien nachgewiesen ist. Die TURP hat jedoch verfahrensbedingte Risiken, die in der Einschwemmung von Spüllösung und/oder Blutverlust liegen.

Als Alternative zur TURP wurden auch verschiedene Laserverfahren entwickelt. Das Ziel war dabei eine im Vergleich zur TURP schonendere Behandlung. Laser ist ein hochenergetischer, gebündelter Lichtstrahl, der im Gewebe bei Kontakt Hitze entwickelt. Diese lokale Hitze verbrennt oder verdampft Gewebe und kann so Prostatagewebe zerschneiden oder verdampfen (Vaporisation). Die Art der Gewebewirkung hängt von der Energie und Wellenlänge des verwendeten Laserlichts ab. Laserverfahren sind seit fast 30 Jahren bei der Therapie von Prostatahyperplasie im Einsatz.

Grundsätzlich sind die Anschaffungskosten für die notwendige Lasertechnologie relativ teuer. Die notwendigen Laserfasern für die Anwendung am Patienten sind beim GREENLIGHT-Laser- Einmalinstrumente, die jeden Eingriff dieser Art im Vergleich zur TURP deutlich verteuern. Für den Patienten ändert sich grundsätzlich nichts, egal welches Verfahren zur Anwendung kommt.

Zwar zeigen verschiedene Typen von Lasern einen schonenden Effekt, sind bei der Entfernung von wucherndem Prostatagewebe auch weniger effektiv.

Verfahren der Laserresektion der Prostata

Heute angewandte Verfahren sind die die Holmium-Laser-Enukleation (HOLEP) und die sogenannte KTP-Laser-Vaporisation der Prostata, als drittes Verfahren ist der Continuous Wave (Dauerstrich-)-Laser (THULIUM-Laser) in Gebrauch.

Die genannten Verfahren unterscheiden sich in der Wellenlänge und Energie des verwendeten Laserlichts und dadurch in der Energiewirkung im Gewebe und deren Eindringtiefe.

HOLMIUM-Laserenukleation

Der HOLMIUM:YAG-Laser hat sich als Instrument zur Vaporisation (Gewebeverdampfung) nicht gut bewährt, so dass dieser Laser für die sogenannte Laserenukleation der Prostata zum Einsatz kommt.

Dabei werden die inneren Anteile der Prostata durch das in die Harnröhre eingeführte Instrument mithilfe von Laserlicht herausgeschnitten. Diese Prostatateile werden anschließend in der Blase zerkleinert und herausgespült. Das operative Prinzip besteht in einer möglichst weitgehenden Entfernung der angewachsenen inneren Anteile der Prostata.

Das Ziel ist das gleiche wie bei der TURP, wobei prinzipiell der Blutverlust bei der HOLMIUM-Resektion geringer ist. In kontrollierten Vergleichsstudien zeigten sich gute Ergebnisse, die denen der TURP nicht nachstehen. Die Anwendung dieser Technik ist nicht einfach, was dazu geführt hat, dass sich diese Methode nicht allgemein verbreitet hat.

GREENLIGHT-Laser

Die GREENLIGHT-Laserresektion benutzt den Kalium-titanyl-Phosphat-(KTP-):YAG-Laser ausschließlich zur Verdampfung (Vaporisation) des inneren Prostatagewebes.

Technisch handelt es sich um einen mittels KTP-Kristall frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser (Wellenlänge 532 nm). Diese Wellenlänge liegt im sichtbaren, grünen Bereich des Farbspektrums, deshalb GREENLIGHT-Laser genannt.

Bei geringer Eindringtiefe dieses Laserlichts in das Gewebe und hoher Absorption der Laserenergie vorwiegend durch den roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) ergibt sich eine oberflächliche Gewebezerstörung von gut durchblutetem Gewebe ohne wesentlichen Blutverlust. Man nennt dieses Verfahren deshalb auch „photoselektiv“. Unter Sichtkontrolle wird eine schrittweise Gewebeabtragung durchgeführt.

Die GREENLIGHT-Laser der verschiedenen Generationen wurden von anfänglich 60 W Leistung (mit langen Operationszeiten) auf mittlerweile 120 W aufgerüstet. Dies hat zu effizienterer und schneller Gewebeabtragung geführt.

Der Vorteil besteht in einem sehr geringen Blutverlust, so dass insbesondere Risikopatienten damit zu behandeln sind.

In kontrollierten Vergleichsstudien wurden gegenüber der TURP auch durchaus vergleichbare Ergebnisse gezeigt.

THULIUM-Laser

Ein weiteres Verfahren benutzt den sogenannten Continuous Wave (Dauerstrichlaser) mit einer Wellenlänge von 2 Mikrometern (2 Micron Continuous Wave-Laser). Diese Wellenlänge ist vergleichbar mit der des Holmium-Lasers, wobei beim CW-Laser die infrarote Lichtstrahlung vom Zellwasser im Gewebe sehr stark absorbiert wird. Die Eindringtiefe in das Gewebe liegt bei nur 0,5 mm und die absorbierte Energie wird in Wärme umgewandelt, das Prostatagewebe wird verdampft und es verbleibt eine raltiv dünne Schicht verkochten Gewebes.

Dieser Laser dient also ebenfalls zur Vaporisation bei geringem Blutverlust.

Vor- und Nachteile der Laserresektion

Die Laserverfahren gehen mit geringem Blutverlust einher. Dies ist ein prinzipieller Vorteil im Vergleich zur TURP, der jedoch nicht grundsätzlich von wesentlicher Bedeutung für jeden Patienten ist, weil bei der durchschnittlichen TURP der Blutverlust gering und zu verkraften ist. Der Blutverlust ist beim GREENLIGHT-Laser noch geringer als bei der HOLMIUM-Resektion.

Ein weiterer Vorteil der Laserverfahren im Vergleich zur TURP besteht darin, dass aufgrund der Technologie weniger Spülflüssigkeit – die bei allen Operationsverfahren der Prostata benutzt werden muss – in den Kreislauf des Patienten gelangt. Für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann die Einschwemmung größerer Mengen der Spüllösung gefährdend sein.

Bei der Abtragung des Gewebes mit dem GREENLIGHT-Laser verbleibt eine oberflächliche Schicht von abgestorbenem Gewebe, das im Heilungsprozess nach und nach abgestoßen wird. Dies zieht sich über mehrere Wochen hin und in dieser Phase bestehen durchaus spürbare Symptome beim Wasserlassen, die dann aber abklingen. Diese Heilungsphase ist sowohl bei der TURP wie auch beim HOLMIUM-Laser kürzer, weil bei diesen beiden Verfahren die Gewebeabtragung mit klaren Schnitträndern erfolgt.

Die Gewebeabtragung bei Anwendung von Vaporisationsverfahren ist weniger komplett als bei der TURP; dies kann dazu führen, dass das operative Ergebnis im Hinblick auf die Verbesserung der Blasenfunktion unzureichend sein kann und ein Sekundäreingriff erforderlich werden kann.

Ein möglicherweise weiterer nachteiliger Umstand besteht bei der GREENLIGHT-Laserresektion in der Verdampfung des Gewebes. Dies bedeutet – im Gegensatz sowohl zur HOLMIUM-Resektion wie auch zur TURP – dass kein Gewebe vom Pathologen untersucht werden kann. Dies kann in Fällen, in denen ein Prostatakarzinomverdacht besteht, von Nachteil sein.

Sind die Laser-Verfahren minimal-invasiv?

Im Vergleich zur TURP sind die beiden genannten Laserverfahren weniger invasiv, wobei unter „invasiv“ im wesentlichen „belastend“ und „komplikationsbehaftet“ verstanden wird. Die Laserverfahren haben ein deutlich niedrigeres Blutungs- und Einschwemmrisiko, sind also weniger komplikationsbehaftet. Dies ist besonders bei Patienten, die Medikamente zur Gerinnungshemmung einnehmen müssen oder die ausgeprägte Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, wichtig.

Andererseits ist die Heilungsphase nach der GREENLIGHT-Resektion meist länger, so dass der Begriff „belastend“ relativiert werden muss.

Vergleich von TURP und Laserverfahren in randomisierten Untersuchungen

In kontrollierten wissenschaftlichen Untersuchungen der verschiedenen Verfahren konnte ermittelt werden, dass sowohl die HOLMIUM-Enukleation wie auch die GREENLIGHT-Laserresektion effektive Verfahren sind. Dennoch ergeben sich Unterschiede:

Vergleich TURP gegenüber HOLMIUM-Enukleation (HoLEP)

In Einzelstudien wurde überwiegend eine gute Effektivität der HoLEP berichtet. Bei nur sehr wenigen vorliegenden direkten Vergleichsstudien hatten die mittels HoLEP behandelten Patienten eine kürzere Nachbehandlung mit Blasenkatheter und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, als die mit TURP behandelten Patienten der gleichen Studie.

Vergleich TURP gegenüber GREENLIGHT-Vaporisation

Bei insgesamt drei vorliegenden direkten Vergleichsstudien wurde ein geringfügig niedriger Blutverlust für den Laser, eine höhere Rate an postoperativen Nachblutungen für die TURP, aber auch eine deutlich höhere Rate an notwendigen Zweitoperationen für die Vaporisation ermittelt.

Für den THULIUM-Laser liegen bislang nur wenige Untersuchungen und keine randomisierten Studien zum Vergleich mit der TURP vor.

Sind Laserverfahren für jeden geeignet?

Die Entscheidung für eines der Laser-Operationsverfahren hängt größtenteils von der Größe der Prostata ab.

Die Vorteile des GREENLIGHT-Lasers sind am deutlichsten bei kleinen und mittelgroßen Prostatadrüsen.

Das HOLMIUM-Verfahren ist gerade bei sehr großer Prostata vorteilhaft, bei kleinen dagegen ungeeignet.

Zusätzlich muss der Arzt immer die Umstände des Patienten, Vorerkrankungen und besondere Risiken bedenken, um insgesamt eine sinnvolle Empfehlung aussprechen zu können.

Autor:
Prof. Dr. med. Oliver W. Hakenberg

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