Harnableitung (Mainz-Pouch I und II, Conduit)

Man unterscheidet zwischen einer kontinenten und einer inkontinenten Form der Harnableitung. Bei der kontinenten Harnableitung wird der Urin innerhalb des Körpers in einer künstlichen Ersatzblase (Mainz-Pouch) gespeichert und über die Harnröhre oder einen künstlichen Blasenausgang entleert. Bei der inkontinenten Harnableitung wird der Urin dagegen über ein Stück Darm (Conduit) durch die Bauchwand an die Körperoberfläche geleitet und außerhalb des Körpers in einem Kunststoffsäckchen gesammelt.

Wann muss eine Harnableitung erfolgen und welche Formen der Harnableitung gibt es?

Eine Harnableitung kann aufgrund einer bösartigen Neubildung der Harnblase (Harnblasenkrebs), einer fehlenden Anlage der Harnblase von Geburt an oder einer starken Beeinträchtigung der Funktion der Harnblase bzw. des Schließmuskels notwendig sein. Ist die Entfernung der Harnblase bzw. deren Ausschaltung vorgesehen, muss eine Ableitung des Urins erfolgen.

Hierfür stehen unterschiedliche Methoden der Harnableitung zur Verfügung. Zum einen können die Harnleiter in den Enddarm eingepflanzt werden, so dass der Urin gemeinsam mit dem Stuhl ausgeschieden wird (kontinente anale Harnableitung). Zum anderen kann ein Darmsegment aus dem Magendarmtrakt ausgeschaltet werden. Mit diesem ausgeschalteten Stück Darm können prinzipiell zwei Formen der Harnableitung geschaffen werden.

Kontinente Harnableitung

Bei der „kontinenten“ Form der Harnableitung wird der Urin innerhalb des Körpers gespeichert. Aus einem Stück Darm wird hierfür ein Reservoir (auch Pouch, engl. für Beutel) als „Ersatzblase“ operativ hergestellt, wie es die natürliche Blase auch darstellt. Der Pouch, der ein Harnvolumen von circa 500 ml fassen kann, muss in gewissen Intervallen entleert werden. Für die Entleerung bieten sich dabei zwei Wege an. Zum einen über die Harnröhre, also den natürlichen Weg (orthotoper Blasenersatz), zum anderen über ein kontinentes, im Nabel gelegenes Stoma (kontinente kutane Harnableitung).

Bei der kontinenten Harnableitung lassen sich zwei Varianten unterscheiden:

• Mainz- Pouch I: orthotoper Blasenersatz und kontinente kutane Harnableitung
• Mainz-Pouch II: kontinente anale Harnableitung

Inkontinente Harnableitung

Bei der „inkontinenten“ Form der Harnableitung wird der Urin außerhalb des Körpers gesammelt. Über ein kurzes Stück Darm (Conduit) wird der Urin durch die Bauchwand an die Körperoberfläche geleitet, wo er in einem auf die Haut aufgeklebten Kunststoffsäckchen aufgefangen wird. Die Hautöffnung des Conduits nennt man Stoma.

Im Folgenden werden die Operationsmethoden bei einer Harnableitung, der prä- und postoperative Verlauf, der tägliche Umgang mit der Harnableitung sowie die notwendige Nachsorge nach einer Operation zur Harnableitung erläutert.

Wie sieht die Vorbereitung vor einer Operation zur Harnableitung aus?

Vor der Operation zur Harnableitung sind einige Untersuchungen notwendig, wie beispielsweise eine röntgenologische Darstellung der Harnwege und gegebenenfalls auch eine Computertomographie des Bauchraumes und des Darmes insbesondere bei den kontinenten Formen der Harnableitung. Weiterhin benötigt man bei den kontinenten Formen der Harnableitung eine Kontrastmitteldarstellung der Darmverhältnisse und bei der gemeinsamen Ableitung von Harn und Stuhl eine urodynamische Abklärung des Enddarms (Rektodynamik) und des Schließmuskels des Afters (Analdruckprofil).

Da der Darm, welcher aus dem natürlichen Verlauf ausgeschaltet wird, mit Stuhl gefüllt ist und dieser eine mögliche Entzündungsquelle darstellt, muss der Darm vor der Operation zur Harnableitung gereinigt werden. Hierzu muss der Patient circa 2 bis 4 Liter einer Spülflüssigkeit innerhalb einer kurzen Zeit einen Tag vor dem Eingriff trinken.

Soll die Anlage eines nassen (= inkontinenten) Stomas erfolgen, so werden auf der Haut des Bauches in günstigen Positionen mögliche Punkte für diesen Ausgang markiert. Auch bei Patienten, bei denen ein kontinentes Darmreservoir angelegt werden soll, muss man auf den Fall vorbereitet sein, dass das geplante Vorgehen nicht möglich ist und auf ein nasses Stoma ausgewichen werden muss. Daher wird auch vor jeder Operation zur Schaffung eines Pouches die Markierung für ein inkontinentes Stoma vorgenommen.

Der Narkosearzt legt unmittelbar vor dem Eingriff einen Katheter über eine Halsvene in ein zentrales Blutgefäß, um eine Versorgung mit Flüssigkeit und Nährstoffen für die der Operation zur Harnableitung folgenden Tage zu ermöglichen.

Inkontinente Harnableitung: Das Ileum-Conduit und das Colon-Conduit

Die Operation zur inkontinenten Harnableitung wird über einen längs verlaufenden Bauchschnitt in der Mittellinie (sogenannte mediane Laparotomie) vorgenommen. Nach der Entfernung der Blase und der umgebenden Lymphknoten (beim Mann auch von Prostata und Samenblasen, gegebenenfalls auch der Harnröhre) wird dann ein circa 15 cm langes Stück Dünndarm (Ileum) oder Dickdarm (Colon) aus dem Darm ausgeschaltet und die Kontinuität des Darmes anschließend wiederhergestellt.

Ein Ende des ausgeschalteten Darmsegmentes, das man Conduit nennt, wird mit beiden Harnleitern operativ verbunden. Das andere Ende wird an der markierten Stelle nach außen geleitet. Die Harnleiter werden mit jeweils einem Splint (dünner Plastikkatheter) für 10 bis 12 Tage geschient. Zudem wird zusätzlich ein Katheter in das Conduit eingelegt.

Kontinente Harnableitung: Der Mainz-Pouch I und II

Kontinente Harnableitung mit Mainz-Pouch I (Reservoir)

Diese Operation zur Harnableitung wird ebenfalls über einen längs verlaufenden Bauchschnitt in der Mittellinie (sogenannte mediane Laparotomie) vorgenommen. Allerdings wird nun ein längeres Stück Dünndarm und Dickdarm isoliert (circa 20 bis 24 cm Dünndarm und 10 bis 12 cm Dickdarm).

Mediane Laparotomie (l.) und verwendetes Darmsegment (r.) (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)

Der verbleibende Darm wird, wie auch beim Conduit, wieder miteinander verbunden. Das separierte schlauchartige Darmstück wird nun längs aufgetrennt und so miteinander vernäht, dass sich eine „Platte“ ergibt. Die Ränder dieser Darmplatte werden nun gefaltet und so miteinander vernäht, dass sie ein sphärisches Reservoir, einen „Pouch“, bilden. Anschließend werden wieder beide Harnleiter in den Pouch eingepflanzt.

Einpflanzen der Harnleiter in den Pouch (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)

Kontinente Harnableitung mittels Mainz-Pouch I mit Nabelstoma (kontinente kutane Ableitung)

Soll ein Anschluss des Darmreservoirs (Pouch) im Sinne eines kontinenten Stomas an die Bauchhaut erfolgen, bevorzugt an den Nabel, so setzt der Operateur ein weiteres Stück Darmsegment als katheterisierbarer Kontinenzmechanismus ein.

Verwendung der Appendix als Stoma (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)

Sollte der Blinddarm noch vorhanden und verwendbar sein, so wird bevorzugt dieser verwandt. Alternativ kann der Operateur auch ein weiteres circa 8 cm langes Stück Dünndarm benutzen.

Verwendung eines Dünndarmstückes als Stoma (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)

Dieses Darmsegment wird derart in den Pouch und die Haut eingebracht, dass ein spontanes Austreten von Urin, eine Inkontinenz, nicht möglich ist. Zur Entleerung des Pouches muss dann ein Katheter durch das kontinente Stoma (den Nabel) eingeführt werden.

Einführung eines Katheter durch das kontinente Stoma (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Mainz pouch continent cutaneous diversion; J. W. Thüroff, H. Riedmiller, M. Fisch, R. Stein, C. Hampel R. Hohenfellner, BJU 2010)

Auch bei dieser Operation zur Harnableitung werden, wie bei der Anlage eines Conduits, Drainagen, Splints und eine Gastrostomie bzw. Jejunostomie eingebracht.

Kontinente Harnableitung mit orthotopem Mainz-Pouch I (Ersatzblase mit Anschluss an die Harnröhre)

Soll ein Anschluss des Darmreservoirs an die Harnröhre, also orthotop im Sinne einer Ersatzblase erfolgen, wird der Pouch nun direkt mit der verbleibenden Harnröhre vernäht.

Ausgeschaltetes Darmsegment (l.) und fertiggestellter Pouch (r.) (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Simplified orthotopic ileocaecal pouch (Mainz pouch) for bladder substitution; J. W. Thüroff, L. Franzaring, R. Gillitzer, M. Wöhr, S. Melchior, BJU 2005)

Die Beckenbodenmuskulatur und die Schließmuskulatur der Harnröhre sorgen im Anschluss an die Operation zur Harnableitung dafür, dass sich der Pouch nicht spontan entleert und Sie Harn halten können, also kontinent werden. Die Entleerung der Ersatzblase erfolgt auf natürlichem Weg durch die Harnröhre unter Einsatz der Bauchpresse.

Auch bei dieser Operation zur Harnableitung werden, wie bei den zuvor schon beschriebenen Operationen, Drainagen und Splints eingebracht.

Kontinente Harnableitung mit Mainz-Pouch II (Anschluss der Harnleiter an den Enddarm)

Bei dieser Operation zur Harnableitung erfolgt der Anschluss der Harnleiter an den Enddarm, so dass Stuhl und Urin gemeinsam über den Enddarm ausgeschieden werden.

Anschluss der Harnleiter an den Enddarm (Aus: Surgery Illustrated – Surgical Atlas: Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II); M. Fisch, R. Hohenfellner BJU 2007)

Der Schließmuskel des Afters sorgt dann für die Kontinenz. Diese Lösung empfiehlt sich nur dann, wenn die Schließmuskelfunktion gut ist und eine Einschränkung nicht zu erwarten ist. Dies kann der Arzt vor der Operation bei Ihnen testen.

Nachbehandlung nach der Operation zur Harnableitung

Nach der Operation zur Harnableitung kann sich ein 1 bis 3tägiger Aufenthalt auf der Intensivstation anschließen. Danach wird der Patient auf die urologische Wachstation verlegt, auf der sein Zustand intensiver als auf der Normalstation überwacht werden kann. Die ersten Tage nach der Operation zur Harnableitung gelten der Genesung. Nach und nach werden dann im Verlauf von etwa 10 Tagen alle Drainagen und Splints, entfernt. In dieser Zeit werden Kontrolluntersuchungen vorgenommen, z.B. Blutentnahmen und eine erneute röntgenologische Darstellung der ableitenden Harnwege.

Nachbehandlung bei Harnableitung mit Ileum-Conduit und Colon-Conduit

Nach der inkontinenten Harnableitung mit Ileum-Conduit und Colon-Conduit wird der Patient z.B. durch spezielle Stomatherapeutinnen mit den Urinauffangbeuteln vertraut gemacht und er lernt, diese selbst anzubringen und zu entleeren. Hinsichtlich der Ernährung ergeben sich für den Patienten in Zukunft keine Besonderheiten. Er sollte lediglich auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten, also in der Regel mindestens 2 Liter am Tag.

Es sollte zudem eine Nachsorge stattfinden. Diese sollte anfänglich nach drei und sechs Monaten durchgeführt werden und eine Ultraschalluntersuchung der Nieren beinhalten, da es zu einer Erweiterung des Nierenhohlsystems kommen kann. Die Nachsorge richtet sich im Weiteren aber im Wesentlichen nach der Grunderkrankung.

Für das weitere Leben ergeben sich bzgl. Beruf und Freizeit keine Besonderheiten. Alle gewohnten Aktivitäten können wiederaufgenommen werden. Allerdings sollten übermäßige Belastungen der Bauchmuskulatur in den ersten drei Monaten vermieden werden, also das Heben schwerer Gegenstände, Rudern und ähnliches.

Nachbehandlung beim Mainz-Pouch I mit Nabelstoma

Anfänglich werden ein Dauerkatheter durch das Nabelstoma und ein Bauchdeckenkatheter für circa 3 Wochen nach Entlassung im Pouch zur Unterstützung der Abheilung belassen. Während dieser Zeit erfolgt die Ableitung des Urins in einen Beutel, den der Patient am Oberschenkel unter der Kleidung tragen kann.

In dieser Zeit, die der Patient schon zu Hause verbringen kann, ist es notwendig, den Pouch in gewissen Abständen zu spülen, da der Darm in der ersten Zeit noch viel Schleim produziert, der den Katheter verstopfen kann. Stomatherapeutinnen werden den Patienten diesbezüglich anlernen und ihm bei Fragen zur Verfügung stehen. Nach dieser Zeit erfolgt eine stationäre Kontrolle des Pouches. Zudem lernt der Patienten, wie man einen Katheter durch das Stoma in den Pouch einbringt, um ihn zu entleeren. Eine Katheterisierung muss anfänglich alle 3 bis 4 Stunden, auch nachts, vorgenommen werden. Außerdem muss weiter in festen Abständen gespült werden. Später entfallen die Spülungen und die Intervalle zwischen den Katheterisierungen können verlängert werden.

Hinsichtlich der Ernährung ergeben sich nur wenig Besonderheiten. Patienten sollten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten, also in der Regel 2 bis 3 Liter am Tag. Aufgrund der ausgeschalteten Darmanteile wird der Stuhlgang anfänglich weicher als gewohnt sein, was diätetische Maßnahmen, wie vermehrtes Essen von Bananen oder auch die Gabe von Medikamenten (z.B. Quantalan) erforderlich machen kann.

Notwendige Nachsorgeuntersuchungen

Es sollte zudem eine regelmäßige Nachsorge zur frühzeitigen Entdeckung von Komplikationen stattfinden. Diese sollte für das erste Jahr alle drei Monate durchgeführt werden, danach alle sechs Monate. Diese Nachsorge beinhaltet regelmäßige Blutkontrollen, um Stoffwechselprobleme, die den Säuren-Basen-Haushalt betreffen, rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln. Hierzu wird eine sogenannte Blutgasanalyse durchgeführt, und eine Übersäuerung des Blutes (Base Excess unter –2,5 mmol/l) wird mit Medikamenten (z.B. Acetolyt®, Uralyt®, Nephrotrans®) ausgeglichen. Dies ist im ersten postoperativen Jahr bei der Mehrzahl der Patienten erforderlich, ebenso die regelmäßige Kontrolle des Therapieeffekts durch wiederholte Blutgasanalysen. Weiterhin notwendig ist eine Ultraschalluntersuchung der Nieren, da es zu einer Erweiterung des Nierenhohlsystems kommen kann.

In seltenen Fällen kann eine erneute Einpflanzung der Harnleiter in den Pouch notwendig werden. Zudem können Steine im Pouch auftreten, die unter Narkose entfernt werden müssen. Manchmal kommt es zu einer Verengung des Stomas im Hautbereich und eine Weitung muss mit einem kleinen Schnitt in Narkose vorgenommen werden. Die Nachsorge richtet sich natürlich auch nach der Grunderkrankung.

Für das weitere Leben ergeben sich bzgl. Beruf und Freizeit nur wenige Einschränkungen. Man kann, wie auch bei anderen Harnableitungen, fast allen Aktivitäten wieder nachgehen. Allerdings sollten in den ersten drei Monaten übermäßige Belastungen der Bauchmuskulatur vermieden werden, also das Heben schwerer Gegenstände, Rudern und ähnliches.

Im Langzeitverlauf ist es erforderlich, einen möglichen Mangel von Vitamin B12, der durch die Ausschaltung der Darmsegmente auftreten kann, aufzudecken und zu behandeln. Ab dem fünften postoperativen Jahr sind deshalb diesbezügliche Blutentnahmen notwendig, um einen Vitaminmangel zu erkennen und durch Injektionen ausgleichen zu können.

Nachbehandlung beim orthotopen Mainz-Pouch I

Anfänglich werden ein Dauerkatheter in der Harnröhre und ein Bauchdeckenkatheter für circa 2 bis 3 Wochen zur Drainage des Pouches belassen. Wie auch beim kontinenten Pouch mit Hautstoma wird während dieser Zeit der Urin in einen Beutel abgeleitet, den der Patient am Oberschenkel unter der Bekleidung trägt.

Der erste Verlauf gestaltet sich wie beim kontinenten Pouch mit Hautstoma. In dieser Zeit, die der Patient schon zu Hause verbringen kann, muss der Pouch ebenfalls in gewissen Abständen gespült werden. Nach dieser Zeit zu Hause wird stationär eine Kontrolle des Pouches vorgenommen und der Katheter entfernt. Über den verbliebenen Bauchdeckenkatheter lässt sich nach dem Wasserlassen der Restharn (im Pouch verbliebener Harn) entleeren und messen. Bei Restharnmengen von 50 bis 70 ml wird schließlich auch der Bauchdeckenkatheter entfernt.

Am besten lässt der Patient anfangs im Sitzen Wasser, evtl. muss er mit dem Bauch pressen, um die Blase ganz zu entleeren. Gelegentlich kommt es vor, dass Patienten nachts etwas Urin verlieren oder den Pouch mit einem Katheter durch die Harnröhre entleeren müssen. Eine Entleerung muss anfänglich alle 3 bis 4 Stunden, auch nachts, vorgenommen werden. Später können die Intervalle zwischen den Blasenentleerungen verlängert werden. Hinsichtlich Ernährung, Nachsorge, Beruf und Freizeit deckt sich der Verlauf mit dem kontinenten Mainz-Pouch I mit Hautstoma (siehe oben).

Nachbehandlung beim Mainz-Pouch II (Anschluss an den Enddarm)

Bereits im Zeitraum direkt nach der Entlassung wird der Patient Stuhldrang verspüren, wenn sich der Pouch in gewissen Intervallen in den Enddarm entleert. Dann sollte er sich wie auch beim normalen Stuhlgang entleeren. In der Nachsorge sind Blutgasanalysen (siehe Absatz „Nachbehandlung beim Mainz-Pouch I mit Nabelstoma“) zur Aufdeckung und Behandlung einer Übersäuerung des Blutes und Ultraschalluntersuchungen der Nieren zum Ausschluss einer Erweiterung der Nierenbeckenhohlsysteme erforderlich.

Es besteht bei dieser Form der Harnableitung ein Risiko von Nierenbeckenentzündungen mit Fieber, welche einer stationären Behandlung bedürfen. Nach dem fünften postoperativen Jahr sind regelmäßige Spiegelungen des Enddarmes und des Pouches erforderlich, um Veränderungen oder Tumoren dort rechtzeitig erkennen zu können. Der weitere Verlauf deckt sich im Wesentlichen mit dem Vorangegangenen.

Autoren:
Univ.-Prof. Dr. med. Raimund Stein
Univ.-Prof. Dr. med. Joachim W. Thüroff