ESWL (Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie)

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, kurz ESWL, ist ein sicheres, minimal-invasives und effektives Verfahren zur Behandlung von Nierensteinen bis maximal 2 cm und Harnleitersteinen bis maximal 1 cm Durchmesser. Auf Wunsch können auch größere Konkremente nach Sicherung des Harnabflusses (Harnleiterschiene = DJ) mittels ESWL therapiert werden. Dieses Therapieverfahren ist für die meisten Konkrementlokalisationen geeignet.

Entwicklung und Vorteile der ESWL-Therapie

Die Technik der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie wurde seit der ersten Vorstellung vor 30 Jahren kontinuierlich weiterentwickelt. Die ESWL hat, wie kaum ein anderes Verfahren, die Behandlung von Harnsteinen revolutioniert. Musste früher jeder symptomatische Nierenstein oder Harnleiterstein offen-operativ oder endoskopisch in Narkose angegangen werden, so ist es mittlerweile möglich, fast jeden Harnstein primär mit dieser nicht-invasiven berührungsfreien Technik zu behandeln. Dies ist allerdings abhängig von der Größe des Konkrements.

Musste der Patient beim ersten Lithotriptor (HM-3, Fa. Dornier) noch komplett in ein Wasserbad eingebracht werden, so findet mittlerweile die Energieübertragung der Schockwellen lediglich noch über einen mit Flüssigkeit gefüllten Koppelbalg statt. Dieser ist auf dem Stoßwellengenerator platziert und wird an den Patienten angekoppelt. Diese Ankoppelung erfolgt je nach Steinlage von dorsal, d.h. von der Rückenseite aus (bei Nieren- bzw. proximalen Harnleitersteinen) oder auch von ventral, d.h. vom Bauch aus, zum Beispiel bei distalen (vom Körperzentrum entfernten) bzw. prävesikalen (vor der Harnblase liegenden) Harnleitersteinen. Es ist auch möglich, Blasensteine auf diese Art zu zertrümmern.

Lithotriptor der 3. Generation
Lithotriptor der 3. Generation

Ortungsmöglichkeiten bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Die Geräte der neuesten Generation verfügen meist über eine duale Ortungsmöglichkeit. Neben der radiologischen Ortung kann auch eine Ultraschallortung für nicht-röntgendichte Steine durchgeführt werden. Diese Ortungsmöglichkeiten sind sowohl isoliert als auch kombiniert (in derselben Therapiesitzung) einsetzbar.

Es wurden große Fortschritte in der digitalen Bildgebung gemacht. Hier kommt nun die neueste Technik der gepulsten digitalen Fluoroskopie (Durchleuchtung) zum Einsatz, wie man sie von den Herzkatheterarbeitsplätzen kennt. Nun können auch deutlich kleinere Konkremente entdeckt und gezielt zertrümmert werden, als dies bisher der Fall war.

Wie funktioniert die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)?

Die Geräte generieren akustische Schockwellen. Von den verschiedenen weltweit gebräuchlichen Lithotripsiesystemen (piezoelektrisch, elektrohydraulisch und elektromagnetisch) scheint das elektromagnetische nach bisheriger Datenlage das effizienteste Prinzip zu sein, da deutlich höhere Energien erzeugt werden.

Die Schockwellen werden in einer Linse fokussiert und über den Koppelbalg in den Körper des Patienten eingebracht. Dort entstehen an den Grenzflächen akustische Impedanz (Stein/Gewebe oder Stein/Urin) starke Druck- und Zugspannungen, die zur Desintegration des Steins führen. Die Desintegrate können dann mit dem Urin ausgeschieden werden.

Außerdem wurden Eindringtiefe bzw. Focustiefe in den neueren Geräten größer, was die Behandlung von adipösen Patienten (> 200 kg) mit dieser nicht-invasiven Methode ermöglicht.

Im Vergleich zur Vorgeneration zeichnet sich die neue Stoßwellentechnik durch eine höhere, modulierbare Gesamtenergie bei größerem Energiefokus aus. Dadurch lassen sich mit dieser Technik auch größere Steine behandeln. Durch eine geringere Energiedichte im Eintrittsbereich lassen sich dabei Nebenwirkungen reduzieren.

Aufgrund der differenzierten Energiestufen und eines sehr stark größenvariablen Koppelbalgs eignen sich die neuen Geräte auch generell für die Behandlung von Kindern.

ESWL bei Säuglingen
Behandlung von Säuglingen

Medikamente während der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Um die während der Zertrümmerung meist im Bereich der Ankopplungsstelle entstehenden Schmerzen zu therapieren, können sowohl lokale, orale oder intravenöse Analgetika (Schmerzmittel) eingesetzt werden. Hier werden unter anderem gebräuchliche Schmerzmittel (wie Diclofenac, Paracetamol, o.ä.) bis hin zu Opiaten eingesetzt.

Mögliche Komplikationen und Risiken bei der ESWL

Die ESWL hat insgesamt eine sehr niedrige Komplikationsrate. Die häufigste Komplikation ist eine – meist vorübergehende – Ureterobstruktion (Harnleiterverengung bzw. -verschluss) durch abgehende Steinfragmente. Deswegen sollte bei Steinen mit einem Durchmesser von 1 bis 1,5 cm vorher eine Harnleiterschiene (Doppel-J-Katheter = DJ) eingelegt werden.

Eine sehr seltene, allerdings schwerwiegende Komplikation ist die Urosepsis (Harnwegsinfektion) (< 1% der Fälle). Diese kann auftreten, wenn z.B. manifeste Harnwegsinfekte vor Beginn der Therapie nicht antibiotisch behandelt wurden.

Sehr häufig tritt eine meist nur einige Tage andauernde Makrohämaturie (sichtbare Blutbeimengungen im Urin) nach der Behandlung auf. Diese entsteht durch kleinste Schleimhautverletzungen und ist in der Regel klinisch nicht relevant.

In seltenen Fällen (< 1%) kann zudem ein größerer Bluterguss (Hämatom) der Niere auftreten. Dieser lässt sich meist konservativ behandeln.

Nachbehandlung nach der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Eine Nachbehandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Die empfohlenen Kontrollen der Steinabgangsrate können durch den betreuenden Urologen vor Ort durchgeführt werden. Bei Misserfolg kann eine erneute ESWL durchgeführt werden.

Autoren:

Dr. med. Andreas Neisius
Univ.-Prof. Dr. med. Joachim W. Thüroff

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