Bei der Prostatabiopsie handelt es um eine in der Urologie häufig durchgeführte Untersuchung, mit deren Hilfe sich die Diagnose des Prostatakarzinoms sichern lässt. Der Zugang erfolgt bei einer Prostatabiopsie meist über den Enddarm unter Ultraschallkontrolle mittels Endorektalsonde. Eine Prostatabiopsie wird in der Regel als ambulante Maßnahme durchgeführt.
Definition: Ultraschall gesteuerte transrektale Prostatabiopsie
Die Prostatabiopsie zur Diagnosesicherung des Prostatakarzinoms (Prostatakrebs) stellt eine der am häufigsten durchgeführten Prozeduren in der Urologie dar. Allgemein akzeptierter Standard in der Durchführung ist dabei der Zugang über den Enddarm mit Darstellung und Führung der Prostatabiopsie durch Ultraschallkontrolle mittels Endorektalsonde.
Zudem ist es heute für medizinische Maßnahmen Standard, Schmerzen eines Eingriffs zu vermeiden. Die Amerikanische (AUA) und die Europäische (EAU) urologische Fachgesellschaft fordern in ihren Leitlinien die sichere Schmerzausschaltung durch z.B. eine Leitungsanästhesie. Gerade die bilaterale lokale Leitungsanästhesie stellt ein einfaches Verfahren für die wirksame Schmerzreduktion bis kompletten Schmerzausschaltung dar.
Bedeutung der Prostatabiopsie zur Diagnose des Prostatakarzinoms
Durch das Prostatascreening werden immer häufiger frühe Stadien des Prostatakarzinoms erkannt, welche sich in der Regel einer digital-rektalen Diagnosestellung entziehen. Trotz der zur Verfügung stehenden Vielzahl therapeutischer Optionen, ist das Prostatakarzinom sicher und dauerhaft nur zu heilen, wenn der Tumor in einem frühen, organbegrenzten Tumorstadium diagnostiziert wird. Mit der Stadienmigration des Prostatakarzinoms zu kleineren, frühen Stadien, ist deshalb für die adäquate Diagnosestellung eine suffiziente Prostatabiopsie-Technik mit hoher Aussagekraft von elementarer Bedeutung.
In diesem Zusammenhang ist ein akkurates prätherapeutisches Staging des Primärtumors essentiell, um für den Patienten unter der Vielzahl von zur Verfügung stehenden Therapieoptionen die für ihn sinnvollste und auf den jeweiligen Tumor individuell ausgerichtete zu bestimmen.
Während früher die Sextantenbiopsie unter transrektaler Ultraschallkontrolle (TRUS) als akzeptierter Goldstandard zu histologischen Diagnosesicherung des Prostatakarzinoms galt, empfehlen die Leitlinien heute die Entnahme von 10-12 Stanzzylindern bei der Erstbiopsie der Prostata. Nachdem McNeal die zonale Architektur der Prostata präsentiert hatte, wurde erkannt, dass mindestens 70 Prozent der Karzinome aus der peripheren Zone der Prostata hervorgehen. Diese Tatsache sollte den Untersucher dazu veranlassen, im Rahmen der Erstbiopsie nur die periphere Zone der Prostata unter Entnahme von mindestens 10 transrektal ultraschallgesteuerten Zylindern zu biopsieren.
Echtzeitultraschallbild einer transrektalen Biopsie aus der peripheren Zone der Prostata
Indikationen für die Durchführung einer Prostatabiopsie
- Ein auffälliger rektaler Tastbefund der Prostata, d.h. der Untersucher kann einen harten Knoten in der Prostata tasten.
- Ein durch Kontrollen bestätigter erhöhter PSA-Wert, der altersabhängig höher als 3 bis 4 ng/ml liegt.
- Ein auffälliger Befund im transrektalen Ultraschall der Prostata. In der Regel stellen sich Karzinome hypoechogen, d.h. schwarzer dar als das umgebende Prostatagewebe.
Vorbereitung auf eine Prostatabiopsie
Es ist eine periinterventionelle Antibiotika-Prophylaxe mit Gyrasehemmern (Chinolonantibiotika) hochdosiert über 5 Tage erforderlich. Wie vor allen invasiven Maßnahmen muss die Blutgerinnung kontrolliert und normwertig sein. Das bedeutet, dass der Patient blutgerinnungshemmende Medikamente absetzen muss.
Vorgehen bei einer Prostatabiopsie
Das Standardbiopsieprotokoll für die transrektale ultraschallgesteuerte mindestens 10fach Prostatabiopsie besteht aus den folgenden Schritten:
- Der Patient wird in Linksseitenlage positioniert.
- Die Analschleimhaut wird anschließend durch Auftragen eines Schleimhautanästhetikums betäubt.
- Für den transrektalen Ultraschall wird eine Endorektal-Sonde mit variablen 6 bis 8 MHz mit aufgesetzter Führungshilfe eingesetzt.
- Das Prostatavolumen wird über die transrektale Ultraschallsonographie anhand der Elipsoidformel ermittelt und im Rahmen der Ultraschalldiagnostik werden morphologisch auffällige Areale dokumentiert.
- Zur wirksamen Vermeidung von Schmerzen wird eine bilaterale lokale Leitungsanästhesie der Prostata durchgeführt. Dazu wird mit einer Feinnadel 5 bis 10 ml eines einprozentigen Lokalanästhetikums unter sonographischer Kontrolle und intermittierender Aspiration posterolateral (hinten und seitlich) im Bereich der neurovaskulären Bündel an der Prostatabasis injiziert.
- Nach einer Wirkdauer von 5 Minuten wird die 10fach Biopsie der Prostata durch Entnahme von jeweils fünf Zylindern aus der peripheren Zone jedes Seitenlappens, wie in der folgenden Abbildung dargestellt, unter TRUS-Führung durchgeführt. Zur Prostatabiopsie wird eine 18 Gauge 24 cm Biopsienadel in einer handelsüblichen Biopsiepistole entnommen.
Schema der transrektalen Prostatabiopsie mit Entnahme von 10 Stanzzylindern aus der peripheren Zone und 2 Stanzzylindern aus der Transitionalzone der Prostata
In der Regel wird die Biopsie als ambulante Maßnahme durchgeführt.
Mögliche Komplikationen einer Prostatabiopsie
Wegen des transrektalen Zugangsweges bei der Prostatabiopsie ist eine periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe verpflichtend. Trotz der Antibiotikaprophylaxe mit Gyrasehemmern, die aufgrund ihres Wirkspektrums und der guten Gewebegängigkeit in der Prostata als Standard gelten, kommt in ca. 2 Prozent der Prostatabiopsien unter Entnahme von 10 bis 12 Stanzzylindern zur Ausbildung schwerer Prostatitiden (Prostataentzündungen), die eine Hospitalisierung der Patienten zur hochdosierten intravenösen Antibiotikatherapie erfordern.
Eine gefürchtete, aber heute sehr seltene Komplikation der transrektalen Prostatabiopsie ist die rektale Blutung aus den Hämorrhoidalvenen. Diese ist gefährlich, weil sie für den Patienten und den Urologen zunächst verdeckt in der Mastdarmampulle abläuft. Auffällig wird die Blutung erst durch das Absetzen größerer Blutmengen im Stuhl und möglicherweise auch durch Kreislaufsymptome. Die starke rektale Blutung durch die Prostatabiopsie stellt dabei mit einer Häufigkeit von unter 1 Prozent eine sehr seltene Komplikation dar, die sich in der Regel durch konservative Maßnahmen beherrschen lässt.
Verwendete Quellen:
von Knobloch R, Weber J, Varga Z, Feiber H, Heidenreich A, Hofmann R. Bilateral fine-needle administered local anaesthetic nerve block for pain control during TRUS-guided multi-core prostate biopsy: a prospective randomised trial.Eur Urol. 2002 May;41(5):508-14; discussion 514.
Autor:
Prof. Dr. med. Rolf von Knobloch